En un amparo contra APRES Salud que llevó adelante nuestro estudio, el Juzgado Federal de Quilmes ordenó a la obra social cubrir el 100 % del Adalimumab que necesita una afiliada con Enfermedad de Crohn e Hidradenitis Supurativa. APRES Salud solo le reconocía el 40 % del valor del medicamento. La cautelar se dictó en septiembre de 2026 y la obra social tuvo 3 días para cumplir.
Qué pasó
Nuestra clienta, afiliada a APRES Salud, tiene dos enfermedades inflamatorias crónicas: Enfermedad de Crohn ileocolónica e Hidradenitis Supurativa. El tratamiento inicial no le dio buenos resultados. Por eso sus médicos, una gastroenteróloga y un dermatólogo, le indicaron un tratamiento biológico con Adalimumab, un medicamento de muy alto costo que se aplica todas las semanas.
Pidió la cobertura a la obra social. APRES Salud respondió por carta documento que el medicamento no entraba en los supuestos de cobertura especial y que, como según ella la afiliada no tenía Certificado Único de Discapacidad, solo le correspondía el 40 % de su plan.
Pero la afiliada sí tenía el CUD vigente, emitido justamente por la Enfermedad de Crohn.
Cómo planteamos el amparo contra APRES Salud
Iniciamos un amparo de salud por medicación ante la Justicia Federal de Quilmes y pedimos una medida cautelar urgente, para que el tratamiento no se demorara mientras dura el juicio. Acompañamos:
- las indicaciones de los dos médicos tratantes;
- el Certificado Único de Discapacidad;
- la carta documento con la negativa de APRES Salud.
Qué resolvió el juez
El juzgado hizo lugar a la cautelar y ordenó a APRES Salud otorgar la cobertura integral (100 %) del Adalimumab, con el esquema completo de inducción y mantenimiento indicado por los médicos, mientras siga la indicación médica. Le dio a la obra social un plazo de 3 días, bajo apercibimiento de sanciones.
Para decidir, el juez tuvo en cuenta:
- La Ley 24.901 de discapacidad, que obliga a las obras sociales a cubrir en forma total las prestaciones que necesitan sus afiliados con discapacidad.
- La Ley 26.689 de Enfermedades Poco Frecuentes: la Enfermedad de Crohn está incluida en el listado oficial del Ministerio de Salud.
- Que el PMO es un piso, no un techo: no puede usarse para dejar al paciente sin el tratamiento que realmente necesita.
- El riesgo de demorar el tratamiento: la falta del medicamento podía provocar la reactivación de la enfermedad, complicaciones e internaciones.
Preguntas frecuentes sobre la cobertura de APRES Salud
APRES Salud me cubre solo el 40 % de un medicamento. ¿Se puede reclamar el 100 %?
Sí. En un caso del estudio, la Justicia ordenó a APRES Salud cubrir el 100 % del Adalimumab de una afiliada, aunque la obra social solo le reconocía el 40 % de su plan.
¿Tener certificado de discapacidad (CUD) cambia la cobertura?
Sí. La Ley 24.901 obliga a las obras sociales a cubrir en forma total las prestaciones que necesitan sus afiliados con discapacidad.
¿La Enfermedad de Crohn tiene una protección especial?
Sí. Está incluida en el listado oficial de Enfermedades Poco Frecuentes del Ministerio de Salud, alcanzado por la Ley 26.689.
¿Cuánto tarda la Justicia en ordenar la cobertura?
Pedimos una medida cautelar urgente. En este caso, el juez le dio a APRES Salud un plazo de 3 días para cumplir.
¿Cuánto cuesta la consulta?
La primera consulta es sin cargo. No cobramos gastos ni adelantos: cobramos al final del proceso.
¿Te pasa algo parecido?
Si APRES Salud u otra obra social o prepaga te cubre solo una parte de un medicamento, o te lo niega, se puede reclamar. Esto vale especialmente si tenés certificado de discapacidad o una enfermedad crónica. Podés ver otros reclamos en nuestros casos y cómo funciona la continuidad de cobertura al jubilarte.
- La primera consulta es sin cargo.
- No cobramos gastos ni adelantos: cobramos al final del proceso.
- Pedimos una medida cautelar urgente para que no tengas que esperar al final del juicio.
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Dr. Julián Suez (T° 94, F° 925 CPACF) y Dr. Héctor Horacio Suez (T° 10, F° 650 CPACF).
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