Amparo por medicación o tratamiento: qué hacer si tu obra social o prepaga no lo cubre

Si tu médico te indicó un medicamento o un tratamiento y la obra social o la prepaga lo rechaza, lo demora o lo cubre solo en parte, no tenés por qué pagarlo de tu bolsillo ni esperar. Con un amparo de salud se le pide al juez que ordene la cobertura, y junto con él una medida cautelar para que empiece ya, mientras dura el juicio.

Te explicamos qué se puede reclamar, qué documentación hace falta y cómo es el proceso, con casos reales del estudio.

Qué se puede reclamar

• Medicamentos de alto costo: biológicos, oncológicos, para enfermedades crónicas o poco frecuentes.
• Tratamientos oncológicos: quimioterapia, radioterapia, medicina nuclear (por ejemplo, Lutecio-177) y los dispositivos que el tratamiento requiere.
• Medicamentos que la obra social o prepaga dejó de cubrir o que cubre con un porcentaje menor al que corresponde.
• Terapias y rehabilitación: kinesiología, fonoaudiología, terapia ocupacional, tratamientos intensivos.
• Prácticas y estudios indicados por el médico que se niegan o se demoran.
• Prestaciones para personas con discapacidad, con cobertura integral cuando hay certificado único de discapacidad (CUD).

No importa si el medicamento es caro o nuevo: lo que cuenta es que el médico lo indicó y que el paciente lo necesita.

Cuándo corresponde reclamar y en qué se basa

Conviene iniciar un amparo cuando:

• el médico indicó el medicamento o tratamiento por escrito;
• la obra social o prepaga lo rechazó, lo cubre solo en parte o no responde;
• esperar pone en riesgo la salud del paciente.

En qué se basa el reclamo:

• El Programa Médico Obligatorio (PMO) fija lo mínimo que obras sociales y prepagas deben cubrir. Los medicamentos oncológicos incluidos en él tienen cobertura del 100 % (Resolución 201/02 del Ministerio de Salud).
• La Ley de Obras Sociales (23.660) y la Ley de Medicina Prepaga (26.682) obligan a brindar, como mínimo, esas prestaciones.
• Con certificado de discapacidad, la Ley 24.901 exige cobertura integral de las prestaciones que el paciente necesita.
• Si el medicamento no está en el PMO, igual se puede reclamar: los jueces suelen ordenar la cobertura cuando el médico tratante lo considera necesario y no hay una alternativa equivalente. El PMO es un piso, no un techo.

Qué documentación hace falta y cómo es el reclamo

Documentación:

• Receta e indicación del médico tratante, con el diagnóstico, el medicamento o tratamiento, la dosis y por qué es necesario.
• Historia clínica o resumen médico.
• La negativa por escrito de la obra social o prepaga, o la constancia de que la pediste y no te respondieron.
• Credencial y DNI.
• Certificado único de discapacidad, si lo tenés.
• Presupuesto del medicamento o tratamiento, si ya lo pediste.

Paso a paso:

1. Pedí la cobertura por escrito, con la receta y la indicación médica. Guardá la constancia.
2. Si la niegan, la limitan o no responden, consultanos con la documentación.
3. Iniciamos el amparo y pedimos una medida cautelar urgente.
4. Si el juez otorga la cautelar, la obra social o prepaga tiene que entregar el medicamento o cubrir el tratamiento de inmediato, mientras sigue el juicio.

Casos del estudio

• Enfermedad de Crohn, cobertura de Skyrizi® (Risankizumab). La cobertura se demoró por derivaciones entre la obra social y la prepaga. Iniciamos un amparo con pedido de cautelar; las demandadas autorizaron el medicamento durante el juicio y el juzgado reconoció que la paciente tuvo que recurrir a la Justicia para obtenerlo. Ver el caso.
• Radioterapia por cáncer de próstata, espaciador SpaceOAR Hydrogel contra OSDE. El juez hizo lugar a la cautelar y ordenó la cobertura del dispositivo, con base en la indicación médica, la validación del Cuerpo Médico Forense y la cobertura del 100 % en oncología. Ver el caso.
• Tratamiento con Lutecio-177 para cáncer de próstata metastásico y tumores neuroendocrinos: qué hacer si lo niegan por su costo o por no estar en el PMO. Leer más.
• Ozempic para diabetes: algunas prepagas empezaron a restringirlo. Con diagnóstico e indicación médica, se puede reclamar. Leer más.

Ver también: Medicación de alto costo y todos nuestros casos.

Preguntas frecuentes

Mi obra social me ofrece otro medicamento en lugar del que indicó el médico. ¿Tengo que aceptarlo?

No necesariamente. Si el médico tratante explica por qué necesitás ese medicamento en particular, por ejemplo porque el anterior no funcionó, se puede reclamar tal como fue indicado.

¿Tengo que reclamar primero ante la Superintendencia de Servicios de Salud?

No es obligatorio para iniciar un amparo. Lo importante es haber pedido la cobertura a la obra social o prepaga y tener su respuesta, o la constancia de que no respondió. Cuando hay urgencia, el amparo es la vía más rápida.

Ya estoy pagando el medicamento. ¿Puedo reclamar igual?

Sí. Se pide la cobertura hacia adelante y se puede analizar el reintegro de lo que ya pagaste. Guardá las facturas.

¿Cuánto tarda la medida cautelar?

Depende del juzgado y de la urgencia del caso. En tratamientos urgentes se pide que se resuelva con prioridad.

¿Sirve también contra PAMI?

Sí. El amparo se puede iniciar contra obras sociales, prepagas y PAMI.

Consultanos

Contanos tu caso y te decimos cómo reclamar la cobertura.

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Dr. Julián Suez (T° 94, F° 925 CPACF) y Dr. Héctor Horacio Suez (T° 10, F° 650 CPACF).