Amparo por cirugía o prótesis: cómo lograr la cobertura total de tu obra social o prepaga

Si tu médico te indicó una cirugía o una prótesis y la obra social o la prepaga la rechaza, la demora o te pide pagar una diferencia, podés reclamar la cobertura total con un amparo de salud. Junto con el amparo se pide una medida cautelar para que el juez ordene la cobertura ya, sin esperar el final del juicio.

Te explicamos qué casos se reclaman, en qué se diferencia del reclamo ante la Superintendencia, qué documentación hace falta y cómo es el proceso.

Qué casos se reclaman

• Prótesis de cadera o rodilla que se niegan, se demoran o se autorizan con materiales distintos a los indicados.
• Prótesis importada en lugar de la nacional: la obra social ofrece un modelo nacional y el médico indicó otro por razones clínicas.
• Cirugías cardiovasculares, como el reemplazo de válvula aórtica percutáneo (TAVI).
• Cirugía bariátrica indicada por el médico.
• Cirugía reconstructiva, por ejemplo después de una mastectomía.
• Cirugías oftalmológicas y lentes intraoculares, como los lentes fáquicos.
• Implantes y dispositivos médicos necesarios para la cirugía.
• Diferencias o copagos que la obra social o prepaga pretende cobrar sobre una práctica que debe cubrir al 100 %.

Lo que se reclama es la cirugía o la prótesis tal como la indicó el médico tratante: el modelo, el material y el prestador cuando están justificados.

¿Reclamo ante la Superintendencia o amparo?

Son dos vías distintas y se pueden usar juntas. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) es el organismo que controla a las obras sociales nacionales y a las prepagas; el amparo es un juicio en el que decide un juez.

Cuándo conviene cada una: si la cirugía no es urgente, el reclamo ante la Superintendencia puede alcanzar. Si hay urgencia, o la obra social o prepaga no cumple lo que la Superintendencia le ordena, el amparo es la vía para obtener una orden inmediata. No hace falta esperar la respuesta de la Superintendencia para iniciarlo.

Qué documentación hace falta y cómo es el reclamo

Documentación:

• Indicación del médico tratante con el diagnóstico, la cirugía o prótesis indicada, el modelo o material si importa, y por qué es urgente.
• Estudios e historia clínica que respalden la indicación.
• Presupuesto de la prótesis o de la cirugía.
• La negativa por escrito, o las constancias del pedido sin respuesta: notas, correos, números de trámite.
• Credencial y DNI.

Paso a paso:

1. Pedí la autorización por escrito, con la indicación médica y el presupuesto. Guardá la constancia.
2. Si la niegan, ofrecen algo distinto a lo indicado o no responden, consultanos con la documentación.
3. Iniciamos el amparo y pedimos una medida cautelar urgente.
4. Si el juez otorga la cautelar, la obra social o prepaga tiene que autorizar y cubrir la cirugía o la prótesis de inmediato.

Casos del estudio

• Válvula aórtica percutánea (TAVI). La obra social demoraba la autorización de la prótesis cardíaca pese a la indicación urgente. Con un amparo y pedido de cautelar, el juzgado ordenó la provisión inmediata de la prótesis y la cobertura total de la internación en un plazo máximo de 48 horas. Ver el caso.
• Mastectomía preventiva con reconstrucción mamaria. La prepaga la negó por ser «preventiva» y no estar en el plan, aunque la paciente tenía una mutación genética BRCA1 con alto riesgo de cáncer. La Justicia ordenó la cobertura del 100 % de la cirugía y la reconstrucción. Ver el caso.
• Lentes fáquicos contra Swiss Medical y OSDEPYM. La Cámara Federal de La Plata revocó la decisión de primera instancia y ordenó la cobertura del 100 % de la cirugía con implante de lentes, indicada como única alternativa para el paciente. Destacó que el tratamiento lo define el médico tratante. Ver el caso.

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Preguntas frecuentes

La prepaga me ofrece una prótesis nacional y el médico indicó una importada. ¿Puedo reclamar?

Sí, si el médico tratante explica por qué ese modelo es el adecuado para tu caso. La elección del tratamiento corresponde al médico, no a la obra social o prepaga.

Me dicen que la cirugía no está en mi plan. ¿Se puede reclamar igual?

Sí. Las obras sociales y prepagas deben cubrir al menos el Programa Médico Obligatorio, y los jueces ordenan la cobertura cuando la cirugía está indicada y es necesaria, como en el caso de la mastectomía preventiva.

Ya me operé y lo pagué yo. ¿Puedo recuperar el dinero?

Se puede analizar el reintegro. Guardá las facturas, la indicación médica y la negativa, y consultanos.

Me autorizaron la cirugía pero me cobran una diferencia. ¿Tengo que pagarla?

Si la práctica tiene cobertura del 100 %, no. La diferencia también se puede reclamar.

¿Sirve contra PAMI o una obra social provincial?

Sí. El amparo se puede iniciar contra obras sociales nacionales y provinciales, prepagas y PAMI.

Consultanos

Contanos tu caso y te decimos cómo reclamar la cobertura de la cirugía o la prótesis.

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