Enfermedad preexistente y prepaga: ¿pueden rechazarte o cobrarte más?

Si tenés una enfermedad preexistente y querés entrar a una prepaga, o ya estás afiliado y te cobran un recargo, te ponen trabas o te quieren dar de baja por tu salud, la ley te protege. Te explicamos qué puede y qué no puede hacer la prepaga, cuándo es ilegal el recargo y cómo reclamar con un amparo.

Qué es una enfermedad preexistente

Es cualquier enfermedad, condición o diagnóstico que ya tenías antes de afiliarte: diabetes, hipertensión, una cardiopatía, un tratamiento oncológico, una discapacidad, una enfermedad autoinmune, entre muchas otras. La prepaga solo puede conocerlas por lo que vos declarás en la declaración jurada de salud que firmás al ingresar.

¿La prepaga puede rechazarte por una enfermedad preexistente?

No. La Ley de Medicina Prepaga (Ley 26.682) establece que las enfermedades preexistentes no pueden ser motivo para rechazar la afiliación. Si la prepaga te dice que no te acepta por tu diagnóstico, o no responde tu solicitud después de ver la declaración jurada, esa negativa se puede reclamar.

Tampoco puede imponerte períodos de carencia o espera para las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO): desde que entrás, tiene que cubrirte lo que necesitás, también para la enfermedad que ya tenías.

¿Puede cobrarte una cuota más cara?

La ley permite que la prepaga cobre un valor diferencial por la enfermedad preexistente, pero con una condición clave: ese valor tiene que estar autorizado previamente y por escrito por la Superintendencia de Servicios de Salud, y debidamente justificado (Ley 26.682, art. 10, y Decreto 1993/2011).

• Si la prepaga te aplica un recargo sin esa autorización, el recargo es ilegítimo y se puede reclamar su eliminación y la devolución de lo cobrado de más.
• Si el recargo es tan alto que en la práctica te impide afiliarte, funciona como un rechazo encubierto, y también se puede reclamar.
• Pedí siempre que te informen por escrito el monto del recargo y la resolución de la Superintendencia que lo autoriza.

¿Pueden darte de baja por tu enfermedad?

No. La prepaga solo puede rescindir el contrato en dos casos: por falta de pago de tres cuotas consecutivas o por falsedad en la declaración jurada. Enfermarte después de afiliarte, o necesitar tratamientos costosos, no es causa de baja.

La baja por falsedad tampoco es automática: no alcanza con cualquier omisión, y la prepaga tiene que demostrar que ocultaste a sabiendas una enfermedad que conocías. Si te dan de baja invocando la declaración jurada, consultanos antes de aceptar: muchas veces la baja se puede revertir con una medida cautelar.

Obras sociales y jubilados

• Obras sociales: la afiliación del trabajador a su obra social es un derecho que no depende de su estado de salud, así que no pueden rechazarlo ni cobrarle más por una enfermedad preexistente.
• Al jubilarte: si seguís en tu obra social o prepaga, no es una afiliación nueva. No te pueden pedir una nueva declaración jurada ni aplicarte recargos por las enfermedades que tengas. Mirá la guía de Continuidad de obra social y prepaga al jubilarse.
• Discapacidad: las personas con certificado único de discapacidad tienen, además, la cobertura integral de la Ley 24.901.

Cuándo conviene reclamar

Conviene iniciar un amparo de salud cuando:

• la prepaga rechazó tu afiliación, o no la responde, por una enfermedad preexistente;
• te cobra un recargo que no está autorizado por la Superintendencia, o que es desproporcionado;
• te niega la cobertura de un tratamiento alegando que la enfermedad era previa;
• te dio de baja invocando la declaración jurada.

Junto con el amparo se pide una medida cautelar, para que el juez ordene la afiliación o la cobertura de inmediato, mientras dura el juicio.

Qué documentación hace falta

• DNI y, si ya estás afiliado, credencial y comprobantes de pago.
• La solicitud de afiliación y la declaración jurada de salud que firmaste (pedí copia).
• La respuesta de la prepaga: el rechazo, el detalle del recargo o la carta de baja.
• Resumen de historia clínica con el diagnóstico.
• Si te negaron un tratamiento: la indicación médica y la negativa.

Preguntas frecuentes

¿Tengo que declarar mis enfermedades al afiliarme?

Sí. Conviene completar la declaración jurada con la verdad y conservar una copia: es lo que te protege si después la prepaga quiere darte de baja o negarte una cobertura.

¿La prepaga puede cubrirme todo menos la enfermedad preexistente?

No. Una vez afiliado, la prepaga tiene que cubrir las prestaciones del PMO sin períodos de espera, también las relacionadas con la enfermedad que ya tenías.

Me cobran un recargo por preexistencia. ¿Es legal?

Solo si está autorizado por escrito por la Superintendencia de Servicios de Salud y justificado. Si no te muestran esa autorización, se puede reclamar que lo eliminen y que te devuelvan lo cobrado de más.

Me rechazaron por la edad, no por una enfermedad. ¿Se puede reclamar?

Sí. Negar la afiliación por la edad es discriminatorio y también se puede reclamar. Consultanos con la respuesta de la prepaga.

¿Cuánto cuesta la consulta?

La primera revisión del caso es sin cargo.

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